Piešķirtais LFB biedra kartes numurs

Valdes sēdes protokols Nr.___, ______________

datums

Latvijas Farmaceitu biedrības valdei

IESNIEGUMS

Lūdzu uzņemt mani,

Vārds, uzvārds

☐ par Latvijas Farmaceitu biedrības biedru;

☐ par Latvijas Farmaceitu biedrības atbalstītāju.

☐Esmu iepazinies ar Latvijas Farmaceitu biedrības Statūtiem un Latvijas Farmaceitu ētikas kodeksu un apņemos tos pildīt, kā arī sekmēt biedrības mērķu un uzdevumu īstenošanu.

Personīgā informācija:

Dzimšanas datums, gads

Profesionālā kvalifikācija

Absolvētā mācību iestāde (studentiem - pašreizējā mācību iestāde):

Kad absolvēta?

Pašreizējā darba vieta/ amats

Reģ. nr. Farmaceitu un farmaceita asistentu reģistrā (ja esat reģistrēts)

Kontaktinformācija:

Tālruņa numurs

e-pasts

Adrese: deklarētā

faktiskā (ja atšķiras)

Ko Jūs vēlētos darīt biedrībā? (atzīmējiet ar krustiņu)

☐Aktīvi piedalīties priekšlikumu tiesību aktos izstrādāšanā, iesaistīties darba grupās

☐Aktīvi līdzdarboties biedrības projektu, sekciju darba un citu aktivitāšu organizēšanā

☐Regulāri sekot līdzi biedrības aktivitātēm, piedalīties tajās dalībnieka statusā

☐Pasīvi atbalstīt biedrības darbību - regulāri maksājot biedra naudu

☐Citu (Ko?)

Latvijas Farmaceitu biedrība (reģistrācijas Nr. 40008008676, juridiskā adrese: Pils ielā 21, Rīgā, LV-1050) kā Datu pārzinis informē, ka Jūsu datu apstrāde tiek veikta Latvijas Farmaceitu biedrības statūtos norādīto mērķa sasniegšanai. Datus apstrādā saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes Regulu (ES) 2016/679 (27.04.2016.) par fizisku personu aizsardzību attiecībā uz personas datu apstrādi un šādu datu brīvu apriti un ar ko atceļ Direktīvu 95/46/EK (Vispārīgā datu aizsardzības regula).

Datu pārzinis dara Jums zināmu, ka tas nepieņem nekādus automatizētus lēmumus par Jums, kā arī neveic Jūsu datu profilēšanu.

Esmu informēts un piekrītu , ka Datu pārzinis uz manu norādīto e-pastu sūta informāciju, kas attiecas uz Latvijas Farmaceitu biedrības statūtos norādīto mērķu sasniegšanu . (2.1. Biedrības darbības mērķis ir nodrošināt Latvijas farmaceitu un farmaceita asistentu profesionālo, saimniecisko un tiesisko interešu aizstāvību, pilnveidot farmaceitu un farmaceita asistentu profesionālo kvalifikāciju, veicināt Latvijas sabiedrības veselību ieviešot Latvijā Eiropas Savienības un citiem starptautiskiem standartiem atbilstošu farmaceitiskās aprūpes sistēmu).

Datums

Vārds, uzvārds, paraksts